散发性脑炎伴发的精神障碍_San Fa Xing Nao Yan Ban Fa De Jing Shen Zhang Ai

概述

病毒侵入脑部大多引起弥漫病变,但也有较严重损害的局部病变。通常经节肢动物传播的脑炎,多为全脑的急性脑炎,如流行性乙型脑炎等。单纯疱疹病毒主要损害灰质,重要特征为坏死(常是出血性坏死),以颞额叶最严重。进行性多灶性白质脑病的显著特点是脱髓鞘病变,一般认为神经元或胶质细胞内包涵体,是病毒感染的重要佐证。临床一般检查很难发现病毒感染的证据,病毒学、免疫学及一些特殊检查可分离出病毒。

除了各种已经明确感染类型的病毒所引起的急性脑炎外,慢病毒感染或慢病毒疾病主要表现为脱髓鞘病灶和(或)慢性变性疾病的进程。病理变化包括直接损伤和对病毒的组织病理反应,这是机体对病毒产生抗原免疫反应的结果。由于病毒类型不同,从而病理学反应也不尽相同。患病率为0.007%~0.008%,无特殊易感人群。


病因

随着病毒学和免疫学技术的进展,证实散发性(病毒性)脑炎是由颅内病毒感染所致疾病,是病毒直接侵入引起脑组织的炎性变化,导致免疫性脱髓鞘变化,也可以因免疫机制障碍(可由病毒感染所诱发或外因作用于敏感的个体)而发病,但确切的发病机制尚待进一步探讨。


临床表现

大多数亚急性和慢性感染的患者起病隐袭,呈进行性发展。急性期以急性或亚急性起病者,大多数2周内症状达到高峰,主要是脑部受损征象,一般具有弥漫性脑损害的症状及体征。有的病例可有局灶性病变的临床表现,精神发育迟缓。

1.前驱症状

发病前有上呼吸道感染或消化道症状,如头痛,轻到中度发热。部分病例在某些情况下,体温正常,但也有恶心、呕吐和腹泻等症状。

2.精神障碍

出现率可达81%,出现在病期的各个时期,甚至于构成本病的主要临床症状,以精神障碍起病的,往往与疾病高峰时的表现基本相似,而程度较轻。以精神障碍为首发症状者,常被误诊为精神病,因此正确识别脑炎的症状实为必要。

(1)意识障碍  最多见,国内报道达90%,有的为首发症状,也可出现在其他精神症状之后,部分病例的意识始终是清晰的。意识障碍以嗜睡、朦胧、混浊、谵妄、错乱状态较多,随着病情的加重,可有昏迷,意识障碍在早期多呈波动性,一天之中时轻时重,病情加重时,意识障碍加深并呈持续性。

(2)精神分裂样症状  自言自语,联想障碍,情绪不稳,伤人毁物等精神运动性兴奋。有些患者精神活动减退,情感淡漠,反应迟钝,懒散,言语及活动减少甚至缄默不语,拒食,还可有重复及刻板言语、违拗等,呈亚木僵或木僵状态,其中有的经过1~2天运动兴奋进入木僵,有的则以木僵状态起病,后来发展成运动性兴奋,类似精神分裂症紧张型,而言语运动兴奋又类似精神分裂症青春型。有的呈幻觉妄想状态,幻觉以幻听为主,个别患者内容固定、持久,甚至迁延很久,还可有不固定的关系妄想、被害妄想、疑病妄想等类似精神分裂症妄想型,个别病例的亚木僵-木僵状态呈周期性发作。

(3)智能障碍  轻度记忆障碍,注意力涣散,错构、虚构,甚至严重的痴呆状态,部分病例记忆障碍非常突出,而且迁延较久,近记忆和机械记忆受累尤重。

3.躯体及神经系统症状及体征

神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天,或紧接着前驱症状出现。脑神经损害可见中枢性面瘫,视盘水肿以及其他脑神经损害的症状。

运动功能障碍中,约有半数患者以癫痫发作起病,其中以大发作最多见,其次为局灶性发作和肌痉挛发作,有的患者可有多种类型发作,发生率为27%~86%。瘫痪以偏瘫最多见,肌张力改变的发生率达40%~70%,多为锥体外系的。肌张力增高有易变的特点,时隐时现,时而上肢,时而下肢。腱反射亢进,少数为减弱,病理反射的阳性率达50%~80%,多为双侧性,部分患者掌颏反射和吸吮反射阳性。在疾病进展期,常出现不随意运动。脑膜刺激征占30%~60%,大多数属于轻度或中度,患者表现颈部稍有抵抗或克氏征阳性。

自主神经功能障碍,出汗增多是本病特征性表现之一。患者经常汗如雨下,即使在寒冬也大汗淋漓,多汗占20%左右,有的报道高达86%。出汗增加提示下丘脑受损,而且病情较重,其他有唾液分泌增多,颜面潮红,颜面油脂增多,国内报道大小便失禁较突出,尤以尿失禁更为常见,占30%~89%,且为早期症状之一。临床上尿失禁常提示是病毒感染伴发的脑炎实质受损征象,有些患者由于意识障碍而不能控制大小便,但有些患者意识清晰,依然出现小便失禁,这属于排尿功能障碍。故推论其病变可能影响了旁中央小叶,少数可表现为尿潴留。

儿童病例亦为散发,无明显季节性,病前1~2周可有上呼吸道感染和消化道症状,以昏迷、抽搐突然起病者多见,主要症状为意识障碍、抽搐、癫痫、尿失禁、多汗、脑颅神经损害、肢体瘫痪、不自主运动、共济失调、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性。有报道儿童病毒性脑炎时,全脑损害症状如意识障碍、抽搐或癫痫、阳性病理反射及脑膜刺激征等甚为突出。

急性单纯疱疹病毒脑炎(HSE)是一种最常见的散发的急性致死性脑炎,据报道可占病毒性脑炎的10%,而且在坏死性脑炎中占20%~75%,被认为是重症病毒性脑炎的主要原因。单纯疱疹病毒脑炎分为Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅱ型多由生殖器黏膜感染,以婴儿多见,引起皮肤疱疹和脑炎。Ⅰ型则从口腔黏膜感染,通过嗅神经和三叉神经进入脑内,病变以颞叶和额叶为重,此型以成人为多。


检查

1.外周血白细胞总数正常或轻度增高,白细胞内中性粒细胞增多,血沉正常或轻度加快。

2.脑脊液常规检查,脑脊液压力增高,白细胞和(或)蛋白质轻度增高,糖、氯化物正常,但正常者亦不少见。在此基础上出现免疫活性细胞为主的细胞反应,主要为淋巴细胞反应,少数为转化型淋巴细胞反应、单核样细胞反应及单核吞噬细胞反应,急性期多以前3种为主,恢复期以单核样反应为主,急性期细胞学异常可超过90%,半数病例蛋白增加,糖及氯化物正常,个别病例糖含量增高,偶见麻痹型胶样金曲线。

3.用捕捉抗体法(ELISA)检测脑脊液及血中的IgM及IgG抗体,早期诊断单纯疱疹性脑炎。在生理情况下,IgM抗体不能通过血脑屏障,脑脊液中查到病毒特异性IgM抗体,提示神经系统有病毒感染后的抗体应答反应。方法本身只需要单份血清和脑脊液,1天即可出结果。在单纯疱疹脑炎时可在神经系统症状出现的第2天获阳性,单纯疱疹脑炎Ⅰ型在发病2~12天内都可查到IgM,从脑脊液中查出IgM抗体可达7%左右,还可由一份血清和脑脊液中检测出IgG抗体。

4.有条件单位还可早期进行病毒分离。


诊断

1.急性或亚急性起病前1~2周有感染症状或明确的病前感染史,如有呼吸道或胃肠道感染史。

2.在运动兴奋或运动抑制的同时伴有不同程度的意识障碍,可随疾病的进展而逐渐加深。

3.不同病期的精神症状及神经系统体征,特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗、小便失禁,临床上显示似病毒感染所致脑炎实质受损征象。

4.脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常,但查不到细菌(包括结核杆菌等)感染的证据。

5.EEG有弥漫性异常(有些可局灶化)。

6.血清抗体滴度IgG明显增高(特别是恢复期比急性期高4倍以上)。

7.脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。


治疗

治疗以病因治疗为主,同时采用减轻组织病理反应,恢复受损功能。给予积极的对症治疗、支持治疗、护理及康复期治疗的综合治疗措施。

1.一般治疗

注意卧床休息,生活有规律,防止自伤、伤人、毁物、自杀。给予高蛋白质、高维生素饮食,维持水、电解质及酸碱平衡,吸氧、吸痰,预防压疮、坠积性肺炎及泌尿系感染。

2.药物治疗

(1)抗病毒化学疗法  由于病毒仅在细胞内繁殖末期才出现典型症状,故提倡在感染极早期用药才较有效。此类药物均有胃肠道反应、骨髓造血功能抑制、脱发、肝功能损害等毒性作用,有些可造成较持久和严重的不良结果,应引起重视。
能选择抑制病毒而又不影响细胞的核酸或蛋白质的代谢,是最理想的药物,有盐酸胞胍、羟苄唑(羟苄苯异咪唑)。最近有报道,核酸酶可获良效。也有用四环素族等广谱抗菌药物及乌洛托品。

(2)免疫疗法  近年来研究证明病毒感染伴发的组织损害,其中部分是免疫反应的结果,故发展了免疫治疗。


预防

关键的预防是早期诊断,早期治疗。提倡科学健康的生活方式,不提倡用疲劳、生病来产生抗体的不科学方法。坚持治疗疾病,平时锻炼身体,增强体质,提高自身免疫力。孩子可按计划接受疫苗接种等。


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